Заявка на организацию медицинской помощи для застрахованных по добровольному медицинскому страхованию

• Обработка заявок осуществляется только в рабочие дни.
• Суббота, воскресение, государственные праздники и нерабочие праздничные дни - выходной.
• Заявка, оставленная в выходной день, будет обработана в ближайший рабочий день.
• Заявка на организацию медицинской помощи, поданная до 12.00 в рабочий день, обслуживается в этот же день.
• Если заявка подана в выходной день или после 12.00 в рабочий день, то заявка выполняется в следующий за днем подачи рабочий день.

• Фамилия: *
• Имя: *
• Отчество:
• Дата рождения: *
• Номер телефона: *
• Электронная почта (Email):
• Серия страхового полиса: *
• Номер страхового полиса: *
• Город, где необходимо организовать медицинскую услугу: *
• Вид медицинской услуги (консультация врача, исследование): *
• Желательная дата и время медицинской услуги: *
• Дополнительная информация: